昔日,一旦确诊晚期肺癌,患者可能在数月内离世。近十数年发展出一代又一代标靶药,不断为病人「续命」。记者上月中出席在新加坡举行的欧洲肿瘤医学会(ESMO)的亚洲会议,香港中文大学发表对付肺癌EGFR基因变异的第三代标靶药的最新研究结果。

可是,癌细胞好狡猾,不断进化令药物失效,又需要新一代标靶药来解救,这场仗似乎无止境。随标靶药物、免疫治疗等推陈出新,肺癌已经成为慢性病?

肺癌是香港第二常见癌症,2014年新症逾4600宗。

欧洲肿瘤医学会的2016亚洲会议中,由中大医学院领导一项名为AURA3的最新国际研究,证实带有EGFR基因变异的肺癌患者,接受一线标靶药后若出现抗药性,如验出属于名为T790M的基因突变后,使用第三代标靶药(Osimertinib),成效比化疗理想,病人「无恶化存活期」平均逾10个月,是化疗(约4个月)两倍多。

新一代标靶药是否肺癌患者的「救命稻草」或「续命丹」?近年医学界常提及的「免疫治疗」,又会否是将来治疗肺癌的新希望?由中大医学院肿瘤学系系主任兼李树芬医学基金肿瘤学教授莫树锦、临牀肿瘤科专科医生陈亮祖解答。

「无恶化存活期」为化疗两倍多

1. 确诊晚期肺癌,就适合服用标靶药抗癌?

不是,肺癌分为不同类别,不是每类都适合用标靶药治疗。标靶药只针对某些基因突变而使用,常见是EGFR基因变异。

早期肺癌的徵状不明显,不少病人确诊时,已属第四期,陈亮祖医生说﹕「第一、二期时尚可藉着外科手术处理,但进展至第四期,肿瘤已转移及扩散,传统上会用化疗控制。」但十多年前发展了标靶药物,形势大变,确诊肺癌后会抽验肿瘤基因,若发现是EGFR基因变异,首选用标靶药物,因治疗效果比化疗佳;若没有发现基因变异,病人便需要接受化疗。

莫树锦教授说,现时肺癌治疗属「个人化治疗」,没有统一模式,每个病人的治癌之路亦不完全相似;但起点一定是先做基因测试,先了解肿瘤基因。暂时香港最常见的肺癌肿瘤基因变异是EGFR和ALK,其次是Ros-1,所以理论上一发现肺癌,会先检查肿瘤细胞是否属此三种基因,再订立治疗方案。

产生抗药性 可试免疫治疗

2. 肺癌细胞好狡猾,不断进化,难以歼灭?

陈亮祖医生说,如发现肺癌属EGFR基因变异,多数先使用第一代标靶药(吉非替尼Gefitinib或厄洛替尼Erlotinib),但部分患者服用约九个月至一年左右,会出现抗药性,当中六成是因为肿瘤基因内出现T790M基因变异。这情况会令第一、二代标靶药均无效,病情转差,可能需接受化疗。而近年出现第三代标靶药(Osimertinib),针对T790M,为化疗以外提供多一项选择。

莫树锦教授解释T790M基因变异出现的成因﹕「当EGFR基因变异被锁定为标靶点(target),癌细胞便会进化,导致另一个癌因子冒起,令病人对药物出现抗药性。医学界称这种情况为癌症进化(Cancer Evolution)。」

虽然第三代「战士」已出现,但肺癌细胞愈战愈勇,莫树锦教授指,第三代标靶药平均控制时间约11个月,亦有病人开始产生抗药性,再出现新的基因变异。研究发现约两成人服食该药后,产生一种名为C797S基因变异。

他说不少病人问﹕「我正服用第三代标靶药,何时会有第四代?下个月会有?这是一场与癌细胞打的仗,病人当然想快点有新药,但目前仍在研究中,希望医学界已开始筹备研究第四代标靶药。」新药面世前,病人多数以化疗或尝试免疫治疗,控制病情。

莫树锦教授说,现时肺癌治疗很多元化,有标靶药、化疗、免疫治疗,如何决策和选择次序,则根据医生的治癌策略,似与癌细胞「捉棋」。「未有标靶药前,病人若确诊时为晚期,可能很快已保不住性命,但现时服食一线标靶药物,至少无恶化存活期有一年多,当出现抗药性,再试第三代标靶药,又可延续约一年寿命;加上还有其他疗法可尝试,无恶化存活期已延长了不少。」

免疫治疗成效 视乎PD-L1多寡

3. 近年常提及的「免疫治疗」是什幺,是未来治癌的新希望?目前进展至什幺阶段?

陈亮祖医生说,肿瘤细胞于人体内,被视为敌人;若肿瘤细胞数目很少,可被免疫系统清除,但当数目众多,肿瘤细胞好狡猾,可分泌PD-L1蛋白来抑制免疫系统,令免疫系统「受骗」,将癌细胞误当成朋友。而免疫治疗原理是以药物抑制PD-L1蛋白及其受体,令免疫系统回复攻击癌细胞的能力。

近年,医学界发现免疫治疗可用于肺癌。不过研究发现,有些病人成效不佳,若病人肿瘤细胞内的PD-L1多于50%,免疫治疗效果不错;若少于1%,效果则不理想。现时在肺癌治疗上,免疫治疗会放于比较后的位置,当病人适合使用口服标靶药,对第一、二代标靶药出现抗药性,但验不到有T790M基因变异,或有T790M基因变异而对第三代标靶药出现抗药性的人士,可考虑化疗,但若验出PD-L1多于50%,则可考虑免疫治疗。

他说,免疫治疗的副作用主要是疲倦,另外有约3%至5%人出现严重副作用,如肠炎、肺炎、肝炎、肾炎等。免疫治疗于肺癌的效果要视乎PD-L1的多寡,反而用于黑色素瘤病人,效果较佳,其次是用于肾癌。

新化疗药毒性减 严重呕吐少

4. 当一切治疗皆失效,病人需接受化疗。化疗副作用多,好恐怖?

陈亮祖医生说,这是很多人对化疗的误解,常因过分恐惧,将化疗判作「死刑」。他指,化疗最令人难受是作呕作闷,但新式的化疗药毒性减低,亦有新止呕药配合,现时甚少病人在化疗后出现严重呕吐。另外如白血球低引起细菌感染的问题,亦可注射升白血球针减低风险。不少病人完成第一个疗程后,发觉没有想像中辛苦。此外,以往长者接受化疗,传统为每三星期做一次,现时可每星期做一次较低剂量的化疗,疗效相若但副作用相对较低,较易接受。

■知多啲

EGFR基因突变型肺癌 非吸烟女性高危

高危人士﹕亚洲地区,约5至6成肺腺癌患者带有EGFR基因突变,常见于非吸烟女性

基因突变原因﹕不明

检测﹕由肿瘤细胞抽取活组织作基因检测,若无法抽取活组织,可做血液检查,準确率达7至8成

首选治疗﹕第一线标靶药物(包括第一、二代标靶药物吉非替尼、厄洛替尼与阿法替尼),干扰EGFR基因变异蛋白传递生长信号,令癌细胞缩小及死亡

衍生问题﹕病人在服食一线标靶药物后9至13个月,开始出现抗药性,药力失效,当中逾半为T790M基因突变

目前新方案﹕服食针对T790M基因突变的第三代标靶药物。AURA3研究结果显示,病人的「无恶化存活期」平均逾10个月,是传统化疗(约4个月)的两倍多,副作用亦较低;即使癌细胞出现脑转移,药物亦有疗效

资料提供﹕中大医学院、中大医学院肿瘤学系系主任莫树锦、临牀肿瘤科专科医生陈亮祖

图:欧洲肿瘤医学会提供

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